Prävalenz und Einfluss auf die Schulter-Nacken-Muskulatur bei Geigern

A. Steinmetz
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. / Klinik für Manuelle Medizin SommerfeldZusammenfassung

Bisherige Untersuchungen bei Geigern ergaben eine deutlich höhere Prävalenz von Craniomandibulären Dysfunktionen (CMD) gegenüber Vergleichsgruppen. Es stellt sich daher die Frage, ob CMD auch bei der Entstehung von  berufspezifischen Überlastungsbeschwerden (Overuse) eine Rolle spielen.

In diesem Zusammenhang wurde der Einfluss einer CMD und deren Therapie auf die Muskelspannung der Schulter-Nacken-Muskulatur beim Geigenspiel untersucht.

Bereits aufgetretende Überlastungsbeschwerden sowie aktuelle Symptome einer CMD wurden bei 31 GeigerInnen mittels eines Fragebogens, einer Kieferfunktionsanalyse sowie einer klinischen Untersuchung evaluiert.

Um den Einfluss der CMD auf die Muskelspannung während des Geigenspiels differenzieren zu können, wurden Oberflächen-EMG-Messungen ohne sowie mit einer Aufbissschiene durchgeführt.

Bei 74% der Probanden konnte eine CMD diagnostiziert werden.

Die Aufbissschienen konnten die Muskelspannung in den Mm. temporales, Mm. masseter, dem M. sternocleidomastoideus und in den Mm. trapezii signifikant senken.

Daraus ergibt sich die Schlussfolgerung, dass CMD zu einer Erhöhung der Muskelspannung beim Geigenspiel führen und dadurch die Entstehung von musikerspezifischen Überlastungsbeschwerden fördern können. Aufbissschienen können möglicherweise auch als ein Mittel zur Prävention und Therapie von Überlastungsbeschwerden bei einer präexistierenden CMD eingesetzt werden, wozu weitere Langzeit-Studien sinnvoll wären.

Schlüsselwörter:

CMD, Geigenspiel, Muskelspannung, Overuse, Aufbißschienen

Summary

The influence of Craniomandibular Dysfunction on the shoulder-neck-muscles of violinists.

Previous studies showed a significant higher prevalence of CMD in violin players compaired with controls. Thus the question arises whether CMD can also cause Overuse in violinists.

We investigated a group of 31 violinists by questionnaire, mandibular tracking and a clinical examination to elicit Overuse and CMD symptoms.

The influence of CMD on muscular tension during playing the violin was finally assessed with a surface EMG, which was performed twice on each violinist, once without and once with an occlusal splint in order to work out the effect of CMD on the muscular load level.

74% of the investigated violinists could be diagnosed with CMD.

The occlusal splints significantly decreased the load in the masseter, temporalis, trapezius and sternocleidomastoid muscles during musical performance.

CMD is related to increased muscular load in the muscles of mastication, the trapezius and the sternocleidomastoid muscles, also during playing the violin which can possibly predispose to overuse syndromes.

Occlusal splints appear to decrease the muscular load in asymptomatic violinists as well, suggesting a possible preventive and therapeutic role in the development of overuse symptoms in the setting of preexisting CMD.

Further longtime studies are recommended.

Keywords

CMD, violin playing,  muscle tension, overuse, occlusal splints

Homo musicus

Das Spielen eines Instruments stellt höchst komplexe Anforderungen an das Bewegungssystem. Feinmotorische Bewegungen müssen häufig mit einer räumlichen Präzision von Bruchteilen von Millimetern und in einer zeitlichen Genauigkeit von Millisekunden meist in Abstimmung mit anderen Musikern ausgeführt werden. Hinzu kommt, dass Musik ja nicht aus einer Aneinanderreihung, teilweise hochvirtuoser Bewegungsmuster auf einem Klangkörper besteht, sondern erst durch das musikalische Ausdrucksvermögen des Musikers zum Klingen gebracht wird.

Muskeln, Nerven und Gelenke werden dabei oft an die Grenze der physiologischen Leistungsfähigkeit geführt. Nicht umsonst werden die Anforderungen des Musizierens an Körper und Geist vielfach mit denen des Leistungssports verglichen.

Junge Musiker haben vor ihrem Musikhochschulstudium häufig schon zwischen 15000 und 18000 Übestunden hinter sich.
Es verwundert daher nicht, dass ein derart auf Hochleistung getrimmtes System störanfällig ist.

Berufsbedingte Erkrankungen im Bereich des Bewegungssystems (Overuse oder Überlastungsbeschwerden) treten bei Musikern zunehmend häufiger auf.

Ihre Auftretenshäufigkeit liegt zwischen 64% und 76% bei Mitgliedern professioneller Orchester [7, 8, 15]. Insbesondere Streicher erkranken besonders häufig, wie eine Studie von Blum 1995 zeigte [1]. In dieser gaben 85%  der befragten Geiger Beschwerden im Bereich des muskuloskelettalen Systems an.

Overuse

Als Overuse- bzw. Überlastungssyndrom bezeichnet man einen Zustand, bei welchem insbesondere Muskeln, Sehnen und Bänder über die physiologische Leistungsfähigkeit hinaus belastet werden [9, 14].

Als ein Frühstadium kann lediglich ein Gefühl der Steifigkeit oder ein geringgradiger Verlust der Feinmotorik ohne jegliche Schmerzen auftreten.

Spätere Stadien sind mit Schmerzen beim Musizieren sowie auch bei alltäglichen Bewegungen oder in Ruhe verbunden. Oft werden daraufhin Diagnosen wie z.B. Tendovaginitis oder Epikondylitis gestellt, allerdings fehlt in diesem Fall das histologische Substrat sowie Entzündungszeichen, welche diese Diagnosen rechtfertigen würden [9].

Overuse- oder Überlastungssyndrome haben in der Regel multikausale Ursachen.

Typische Risikofaktoren für die Entstehung musikerspezifischer Überlastungsbeschwerden sind:

  • die plötzliche Erhöhung der Spieldauer
  • psychische Faktoren wie Stress und Lampenfieber
  • inadäquate körperliche Voraussetzungen, wie z.B. eine unzureichend trainierte Muskulatur
  • schlechte biomechanische Vorausetzungen
  • Fehler im Bereich der Übegewohnheiten oder der Instrumentaltechnik instrumentenspezifische Faktoren
  • arbeitsplatzbedingte, ergonomische Aspekte.

Diese führen zu einer erhöhten Muskelspannung während des Instrumentalspiels, welche in der Folge zu einer Überlastung des muskuloskelettalen Systems mit der Entstehung eines Überlastungssyndrom führt [17].

Craniomandibuläre Dysfunktionen bei Geigern

Untersuchungen über CMD bei Geigern liegen bisher von Hirsch (1982) [9] und Kovero/Könönen (1995) [ 13] vor.
In beiden Untersuchungen wurde eine deutlich höhere Prävalenz von CMD bei Geigern gegenüber Vergleichgruppen festgestellt und professionelles Geigenspiel als möglicher prädispositioneller Faktor für die Entstehung einer CMD gewertet.
Die Ursache dafür liegt in der spezifischen Geigenhaltung begründet.

Während des Geigenspiels wird ein Druck zwischen 30 -70 N (5-14 N/cm²) bzw. 220 und 2200g auf den Kinnhalter ausgeübt [10;16]. Dabei kommt es zur Kompression des rechten und zur Subluxation des linken Kiefergelenks als arthrogene CMD-Ursache.

Zusätzlich treten bei Geigern häufig spezifische Muskeldysbalancen, wie z.B. das obere gekreuzten Syndrom auf, welches als myogener Faktor zur Entstehung einer CMD führen kann.

Hierunter versteht man die Verkürzung des M. trapezius und M. pectoralis major gegenüber gehemmten, abgeschwächten unteren Schulterblattfixatoren und tiefen Halsbeugern [19]. Dadurch entsteht eine Kopfvorhalteposition, wodurch sich die Ruheschwebelage des Unterkiefers und damit auch das Okklusionsschema verändert [18].

Trotzdem hatten diese Erkenntnisse bisher selten praktische Konsequenzen für Geiger, im Sinne einer spezifischen Diagnostik und Therapie bezüglich CMD.

Dies beruht wohl auch auf dem 1999 von Carlsson  beschriebenen Phänomen, dass sich viele Patienten mit CMD subjektiv für nicht behandlungsbedürftig sehen, weil sie im Kiefer bzw. Zahnapparat keine Beschwerden aufweisen. [2]
CMD führen zu einer Erhöhung der Muskelspannung in der Kaumuskulatur sowie in peripheren Muskeln, wie z.B. der Schulter-Nacken-Muskulatur. [5]

Deregibus et al. fanden in einer Untersuchung von Patienten mit Malokklusionen sogar ausgeprägtere elektromyographisch nachweisbare Hyperaktivitäten im M. trapezius und M. sternocleidomastoideus als in der Kaumuskulatur. [3]
Da eine Erhöhung der Muskelspannung während des Geigenspiels zur Entstehung von Überlastungsbeschwerden führen kann [17], liegt die Vermutung nahe, dass Craniomandibuläre Dysfunktionen Overuse über diesen Mechanismus auslösen können.
Die genaue Auswirkung einer CMD auf die Schulter-Nacken-Muskulatur von Geigern wurde jedoch bisher noch nicht untersucht.

Patienten und Methoden

Im Rahmen dieser Studie wurde untersucht, welchen Einfluss eine CMD und deren Behandlung auf die Muskelspannung während des Geigenspiels und damit auch auf die Entstehung von musikerspezifischen Überlastungsbeschwerden (Overuse) hat.

Unter der Annahme, dass eine CMD die Muskelspannung während des Geigenspiels erhöht, wurde untersucht, ob diese therapeutisch durch Aufbißschienen wieder gesenkt werden kann.

Außerdem sollte analog zu den Studien von Hirsch und Kovero/Könönen die Häufigkeit von CMD bei den im Rahmen dieser Studie untersuchten Geigern feststellt werden.

Insgesamt nahmen 31 Geigerinnen und Geiger der Musikhochschulen sowie professioneller Orchester im Großraum Freiburg an dieser Studie teil.

Die Untersuchung bestand aus einem Fragebogen, einer Kieferfunktionsanalyse und einer klinischen Untersuchung, um das Vorliegen einer CMD festzustellen.

Anschließend wurde eine Oberflächen-EMG-Messungen durchgeführt, um den Einfluss einer CMD auf die Muskelspannung festzustellen.

Die Probanden erhielten einen Fragebogen, der ausführlich Überlastungsbeschwerden, Schmerzen während des Geigenspiels sowie Probleme im Bereich des Kiefergelenks und der Kaumuskulatur erfragte.

Des Weiteren wurden Daten betreffend des Geigenspiels und der damit verbundenen Belastung, sowie bezüglich täglicher Übe- bzw. Spielzeiten, Übegewohnheiten, aktueller Stressbelastung  u.ä. erhoben. Die Kieferfunktionsanalyse wurde mit dem Meßsystem „zebris JMA“ der Firma zebris  Medizintechnik GmbH durchgeführt, welches eine genaue Messung der Bewegungsgrade des Kiefergelenks mittels einer Laufzeitmessung von Ultraschallimpulsen  erlaubt. Dabei wurde die max. Depression (Mundöffnung) und die Deviation des Unterkiefers bei der Mundöffnung als Parameter für die mandibuläre Dysfunktion bestimmt.

Die anschließende orthopädisch/manualmedizinische Untersuchung hatte das Ziel, Symptome und assoziierte Zeichen einer Craniomandibulären Dysfunktion festzustellen.

Das Kiefergelenk und die Kaumuskulatur wurden auf die oben erwähnten Leitsymptome Druckdolenz/Schmerz sowie Geräusche während der Funktionsbewegungen untersucht. Neben Befunden in direkt benachbarten Regionen wie der Nacken- und Schultermuskulatur wurden außerdem Auffälligkeiten in weiter entfernten Funktionsbereichen analog einer deszendierenden CMD erhoben. Von besonderem Interesse waren die folgenden Parameter:

  • funktionelle Beinlängendifferenzen
  • Vorlaufphänomen
  • Beckentiefstände und Becken–verwringungen
  • Höhenunterschiede der Spina iliaca ant. sup. und des Os pubis
  • Schwäche der Nackenbeuger
  • Muskuläre Dysbalancen (z.B. Verkürzung des M. pectoralis maj.)
  • Hypertrophien, Druckdolenz und Triggerpunkte der Kau-, Nacken- und Schultermuskulatur
  • Kieferknacken und Druckdolenz des Kiefergelenks
  • Gesichtsskoliosen und Abweichungen des Unterkiefers bei der Mundöffnung
  • eine erhöhte Duraspannung.

Abschließend wurden Oberflächen-EMG-Messungen der Kaumuskulatur (M. masseter und M. temporalis ant. bds.) sowie des M. trapezius bds. und des rechten M. sternocleidomastoideus sowie der linken Mm. extensores während des Geigenspiels angefertigt.

Die Messungen erfolgten mit einem 4-Kanal-Oberflächen-EMG, dem „myosys 01 easy“ der Firma Meditronic Jena unter Verwendung der zugehörigen Auswertungs-Software „EMG-Utils“. Um den Einfluss der CMD auf die Muskelspannung während des Geigenspiels differenzieren zu können, wurden die Messungen zuerst ohne und dann mit einer provisorischen Aufbißschiene durchgeführt. Als provisorische Aufbißschiene wurde ein aus Wachs hergestellter Prototyp (Zahnarztwachs der Firma OmniDent) verwendet, welcher die neue Ruheschwebelage des Kiefers fixiert und dem Zahnarzt als Vorlage zur Herstellung der Schiene dient. Auf der Basis der vorangegangenen Untersuchung wurde jedem Probanden eine individuelle Aufbißschiene angepasst. Voraussetzung für die korrekte Schienenposition war, die Aufhebung eines Großteils der eingangs festgestellten Funktionsstörungen, insbesondere funktionelle Beinlängenverkürzungen, Vorlaufphänomen und Schwäche der Nackenbeuger.

Die Probanden spielten anschließend ohne sowie mit Schiene jeweils dreimal drei verschiedene Stücke unterschiedlichster Anforderungen. Mit den verschiedenen Musikstücken sollte untersucht werden, ob die postulierte Veränderung  der Muskelspannung auch vom Schwierigkeitsgrad des Musikstückes bzw. vom Grad des Musizierens beeinflusst wird.
Die Mean-Werte der EMG-Messungen wurden in der statistischen Auswertung einer Varianzanalyse unterzogen.

Ergebnisse

Fragebogen

Die Probanden waren im Mittel 30,1 (16-58) Jahre alt und spielten seit 23,2 Jahren Geige. Unter ihnen waren 20 Frauen und 11 Männer. Die tägliche Übezeit/Spielzeit am Instrument betrug durchschnittlich 4,4 h. Anamnestisch hatten bereits 74% der Probanden Overuse-Syndrome durchgemacht. 81% berichteten über Schmerzen beim Geigenspiel, 39% von ihnen gaben Schmerzen im unmittelbaren Zeitraum der Untersuchung an. Während der Messungen kam es allerdings bei keinem der Probanden zu Schmerzen.

Diese waren am häufigsten im Bereich der rechten Schulter sowie im HWS-Nacken-Bereich und der LWS lokalisiert.
45% der Probanden hatten bereits Schmerzen im Bereich des Kiefergelenks, bei 16% traten während des Geigenspiels auch Schmerzen im Bereich des Kiefergelenks auf.  Unabhängig vom Geigenspiel berichteten insgesamt 39% der Probanden über Schmerzen im Bereich des Kiefergelenks.

Abbildung 2 zeigt die Lokalisation der am häufigsten genannten Schmerzen (Mehrfachnennungen waren möglich).
Parafunktionen (Bruxismus/ Zähne pressen) waren 32% der teilnehmenden Probanden bekannt.

Klinische Untersuchung/Kieferfunktionsanalyse

In der klinischen Untersuchung zeigten sich typische CMD-Symptome sehr häufig:

  • Deviation der Mandibula (90%)
  • Druckdolenz Kaumuskulatur (64%)
  • Kiefergelenksgeräusch (58%)
  • Funktionsstörungen in umliegenden und weiter entfernten Funktionsbereichen zeigten sich bei 81% der Probanden.
    häufigsten Symptome in entfernten  Funktionsbereichen waren:
  • Hypertrophe oder verkürzte Pectoralis- und oder Sternocleidomastoidmuskeln (77%)
  • Hypertrophie oder Triggerpunkte (TrP) des M. piriformis (71%)
  • TrP und/oder Hypertrophie des M. temporalis und/oder masseter (65%)
  • Abschwächung der Nackenbeuger (58%)
  • Vorlaufphänomen (52%)
  • Beckentiefstand (42%)
  • funktionelle Beinlängenverkürzung (39%)
  • Gesichtsskoliosen (39%)
  • Beckenverwringung (16%)
  • Die  Kieferfunktionsanalyse ergab ausgeprägte mandibuläre Dysfunktionen bei den Probanden:
  • Einschränkung der maximalen Mundöffnung mit weniger als 41mm (87%)
  • Deviation der Mandibula (93%) 63% nach rechts und 30% nach links

CMD-Leitsymptome

Die 4 Leitsymptome einer CMD wurden mit folgender Häufigkeit gefunden:

  • Schmerz im Kieferbereich, u.U. auch während des Geigenspiels in 45%
  • Druckdolenz der Kaumuskulatur in 64%
  • Deviation des Unterkiefers bei Mundöffnung in 90%
  • Kiefergelenksgeräusche in 58%
  • 55% der an der Studie teilnehmenden Geiger  zeigten mindestens 3 der oben genannten Symptome. Bei 23% waren alle 4 Kriterien positiv (Abb. 4).

Bezüglich der Qualität der CMD-Symptome fünf der sechs Teilnehmer mit nur einem Symptom zeigten nur eine Deviation des Unterkiefers. Zwei der acht Probanden mit zwei CMD Symptomen zeigten dien Deviation des Unterkiefers in Kombination mit Kiefergelenksgeräuschen.
In der Literatur ist ein wesentliches Kriterium einer CMD-Diagnose der Schmerz.
Daher diagnostizierten wir CMD nur bei Teilnehmern mit Schmerz im Bereich des Kiefergelenks und/oder Druckschmerz der Kaumuskulatur bei Palpation in Kombination mit mindestens einem anderen Symptom (Unterkieferdeviation und/oder Geräusche). Dies war in 74% der Fall. Nur bei 45% war Schmerz im Beeich des Kiefergelenks aufgetreten, während 29% keine Symptome oder Schmerzen in Bezug auf des Kiefergelenk beobachtet hatten.
Aufgrund dieses Unterschiedes wäre die Einführung des Begriffs akuter versus latenter CMD zu erwägen.

EMG-Untersuchung

Die EMG-Untersuchungen mit Aufbißschienen zeigten im Vergleich zu denen ohne, dass die Aufbißschiene zu einer signifikanten Senkung der EMG-Werte führte. Dies traf nur für die Extensoren der linken Hand nicht zu, bei denen die EMG-Senkung keine Signifikanz erreichte.
Höchst signifikant (p ≤ 0.001) fiel die Senkung der EMG-Werte beim M. masseter aus, hoch signifikant  (p ≤ 0.01)  beim M. temporalis und beim Sternocleidomastoideus (SCM) und signifikant (p ≤ 0.05) für den M. trapezius (Tab. 2).

Die Senkung der EMG-Aktivität läßt sich auch im Roh-EMG ablesen. Die Abbildungen 5 und 6 zeigen exemplarisch den Effekt der Aufbißschiene im EMG eines M. trapezius und eines M. sternocleidomastoideus.

Unterschiede bezüglich der verschiedenen Musikstücke mit ihren unterschiedlichen Anforderungen an den Musiker ergaben sich nicht. Die Senkung der EMG-Aktivitäten zeigte sich durchgehend bei allen Stücken unabhängig des Schwierigkeitsgrades.
Auch das Ausmaß der Senkung scheint nicht durch die unterschiedlichen musikalischen Ansprüche beeinflusst zu werden.

Diskussion

Prävalenz von Overuse

Die Tatsache, dass bereits 74% der Probanden Overuse-Syndrome durchgemacht hatten, entspricht zwar bereits bekannten Untersuchungen [1,15], ist aber angesichts des relativ jungen Durchschnittsalters von 30,1 Jahren der Probanden besorgniserregend.

Die bekannten Evaluationen über berufsbedingte Überlastungsbeschwerden beziehen sich auf Orchestermusiker mit einem Altersdurchschnitt von 43 Jahren [1], welche eine entsprechend längere Berufspraxis aufweisen. Zusätzlich ist alarmierend, dass 81% der Untersuchten bereits in der Vergangenheit Schmerzen beim Geigenspiel hatten und 39% aktuell Schmerzen im Untersuchungszeitraum angaben.

Diese Daten dokumentieren eindringlich den Handlungsbedarf zur Vermeidung von berufsbedingten Überlastungserkrankungen bei Geigern. Dieses erfordert eine Suche nach Faktoren, die einen Einfluss auf die Muskelspannung des Betroffenen haben können, wie z.B. Craniomandibuläre Dysfunktionen.

Prävalenz von Craniomandibulären Dysfunktionen bei Geigern

Ergebnisse der Untersuchungen von Hirsch und Kovero/Könönen bezüglich des vermehrten Auftretens typischer Symptome craniomandibulärer Dysfunktionen bei Geigern konnten in dieser Studie bestätigt werden (Tab. 3).
Keiner unserer Probanden war frei von CMD-Symptomen, in 74% unserer Geiger konnten wir eine CMD diagnostizieren.
Die unterschiedlichen Studien zeigen vergleichbare Ergebnisse, obwohl Hirsch nicht zwischen Schmerzen im Kiefergelenk und einer druckdolenten Kaumuskulatur unterscheidet.
Bei den Kiefergelenksgeräuschen werteten Kovero/Könönen nur diejenigen Geräusche, welche im Abstand von einem halben Meter ohne Hilfsmittel zu hören waren.

Diese Zahlen bestätigen, dass die Prävalenz von CMD bei Geigern deutlich erhöht ist.
Die Prävalenz Craniomandibulärer Dysfunktionen in der Allgemeinbevölkerung wurde in einer Metaanalyse von Carlsson aus den Daten von 16000 in klinischen Studien untersuchten Personen mit 44% berechnet.
Die Behandlungsbedürftigkeit schwankt in den entsprechenden Studien je nach Autor zwischen 1.5% und 30%, während die tatsächliche Inanspruchnahme von Behandlungsmaßnahmen durchschnittlich zwischen 3% und 7% lag. [2]
Diese nur geringe subjektive Behandlungsbedürftigkeit ist sicherlich auch dadurch bedingt, dass bei einigen Patienten sich der Schmerz nicht im Bereich des Kiefergelenks, sondern in der Schulter-Nacken-Region oder gar im lumbosakralen Bereich manifestiert.

Möglicherweise lässt sich dadurch auch erklären, dass trotz ausgeprägter CMD-Befunde bei 71% unserer Studienteilnehmer, nur 39% anamnestisch über Schmerzen im Bereich der Kiefergelenke (19% während des Geigenspiels) klagten. Demgegenüber stehen zusätzlich 39% Teilnehmer, die zum Untersuchungszeitpunkt Schmerzen in anderen Bereichen des Bewegungssystems während des Geigenspiels angaben.

Herabsetzung der Muskelspannung während des Geigenspiels mittels einer Aufbißschiene

Die gegenseitige Beeinflussung des kraniomandibulären und kraniocervikalen Systems ist bereits Gegenstand einiger Studien gewesen. [6,18] Rocabado zeigte den Einfluss einer Dysfunktion des kraniocervikalen Systems mit einer veränderten Haltung von Kopf und Hals auf die Ruheschwebelage des Unterkiefers und damit auch auf die Okklusion. Auch Auswirkungen der Okklusion auf den Hüft-Lenden-Becken-Bereich, im Sinne eines kraniosakralen Zusammenhang konnten aufgezeigt werden [6,12].

In beiden Studien hatten Okklusionänderungen um wenige Milimeter  einen Einfluß auf die Hüftabduktion bzw. auf die Funktion des Sakroiliakalgelenk.

Ferrario zeigte außerdem eine Änderung der Muskelaktivität des SCM als Folge einer veränderten Okklusion. Hierbei führten Okklusionsänderungen von nur 200µm auf einzelnen Zähnen zu asymmetrischer Aktivierung des SCM.
Auch die bereits erwähnte Studie von Deregibus mit elektromyographisch nachweisbaren Hyperaktivitäten im M. trapezius und M. sternocleidomastoideus bei Okklusionsstörungen [3] unterstützt die Vorstellung, dass das kraniozervikale System, die Ruheschwebelage des Unterkiefers, die Okklusion sowie das kraniosakrale System Einzelteile eines großen Funktionskreises sind, in welchem die Veränderung eines Parameters immer auch Adaptationsmechanismen in den anderen Funktionsbereichen auslöst.

Diese Vorstellung entspricht der gängigen funktionellen Denkweise der Manuellen und Osteopathischen Medizin.
Die funktionelle Interdependenz zwischen kraniomandibulärem, kraniocervikalem und kraniosakralem System erklärt bei Geigern daher nicht nur die Entstehungsweise Craniomandibulärer Dysfunktionen durch die spezifische Geigenhaltung, sondern führt durch die resultierenden Tonusveränderungen der Muskulatur zu einem Circulus vitiosus, der in kiefergelenkfernen Beschwerden und der möglichen Entstehung von Overuse endet.

Aufbißschienen scheinen diesen durchbrechen zu können, denn auch bei höchst komplexen motorischen Leistungen, wie dem Geigenspiel, können sie die Muskelspannung signifikant senken. Vor allem die Auswirkung der Schiene auf den M. sternocleidomastoideus und den M. trapezius ist für das Verhindern von Überlastungsbeschwerden als sehr hoch einzuschätzen, da Overuse-Beschwerden  bevorzugt im Schulter-Nacken-Bereich auftreten. Der Wirkmechanismus von Aufbißschienen ist bisher kontrovers diskutiert worden. Offensichtlich haben sie einen Einfluss auf die Muskelspannung nicht nur der Kaumuskulatur, sondern auch der Schulter-Nacken-Region und senken diese [3].

Vermutlich führt die veränderte Ruheschwebelage und die Unterbindung des bisherigen dysfunktionellen sensomotorischen Inputs durch die Schiene zu einer neuromuskulären Umprogrammierung aus der Dysfunktion heraus. Die klinische Erfahrung zeigt jedoch auch, dass Schienen ohne Einfluss auf die Ruheschwebelage des Unterkiefers in der Regel nicht so gute Behandlungsergebnisse erzielen. Außerdem sollten die Patienten zusätzlich vor Anpassung der Schiene auch schon manualmedizinisch behandelt sein, damit kein störender Einfluss von bestehenden Funktionsstörungen, wie z.B. Beckenschiefständen auf die Ruheschwebelage auftritt und die Schiene einer falschen, dysfunktionellen Ruheschwebelage angefertigt wird. Es ist davon auszugehen, dass die Schienenbehandlung, welche zu einer neuen Ruheschwebelage führt bei einer Craniomandibulären Dysfunktion die muskelspannungssteigernde Auswirkung der CMD auf die periphere Muskulatur verhindern kann. Dieses verhindert möglicherweise, dass bei Geigern durch eine solche zusätzlich zur Belastung durch das Geigenspiel ausgelöste Muskeltonuserhöhung Overuse-Syndrome entstehen können.

Abb. 1

Abb. 2: Schmerzen beim Geigenspiel

Abb. 3: Häufigkeit CMD-Symptome

Abb. 4: Anzahl der CMD-Leitsymptome

CMD-Symptome aller Teilnehmer

Tab. 1: Signifikanz-Niveaus der Senkung der EMG-Aktivität

Abb. 5: EMG des M. trapezius rechts ohne und mit Aufbißschiene

Abb. 6: EMG des M. sternocleidomastoideus rechts ohne und mit Aufbißschiene

Tab. 2: Häufigkeit der CMD-Symptome

Angesichts der hohen Prävalenz von CMD bei Geigern und der Frage, ob eine Schienenversorgung eventuell sogar eine Präventionsmaßnahme vor Overuse darstellen könnte, ist es sicherlich notwendig, die Mechanismen und Risikoprofile, welche aus einer kompensierten CMD in eine Dekompensation führen noch besser zu verstehen. Hierzu ist die  Durchführung weiterer Studien notwendig.

Angesichts unserer Ergebnisse sollten professionelle Geiger auf CMD untersucht und ggf. behandelt werden. Dies ist besonders wichtig, da sich viele Patienten mit einer CMD subjektiv als nicht behandlungsbedürftig fühlen. Auch bei bereits aufgetretenen Overuse-Syptomen sollte eine CMD-Diagnostik und Behandlung unbedingt erfolgen. Nur so wird es möglich sein, mit der CMD einen muskelspannungssteigernden Faktor aus dem multifaktoriellen Prozeß der Entstehung von Overuse herauszunehmen und weitere langfristige Veränderungen mittels Körperarbeit, Optimierung der Arbeitsabläufe u.ä. zu ermöglichen.

Dieser Artikel fasst die Ergebnisse einer medizinischen Dissertationsarbeit der Albert-Ludwigs-Universität  Freiburg i. Br. 2003 zusammen.

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