Die Auswirkung craniocervicaler Störungen nach Schleudertraumen auf die craniomandibuläre Region

M. Hülse - Univ.Prof., Leiter der Abteilung für Neurootologie, Universitätsklinikum Mannheim
B. Losert-Bruggner - Master im Interational College of Cranio-Mandibular Orthopedics (ICCMO.de)
R. Schöttl - Präsident des International College of Cranio-Mandibular Orthopedics, Sektion Deutschland, e.V.

Nur noch selten sind Patienten zu finden, bei denen keine Spuren der craniomandibulärer oder craniocervicaler Dysharmonien zu finden sind. Anzeichen solcher Dysharmonien sind auch Engstände der Unterkieferfrontzähne, Tiefbiss mit einem unregelmässigen Verlauf der Kauebene oder eine Retrallage des Unterkiefers mit den entsprechenden Auswirkungen auf die Verzahnung . Die Ursachen für solche Dysharmonien, bzw. deren Zeichen können an dieser Stelle nicht besprochen werden. Aber nicht alle, die solche Zeichen aufweisen, haben auch Schmerzen im Kiefer, Kopf oder Nacken, oder ein anderes der vielen Symptome der craniomandibulären Dysfunktion (CMD).

Auch wenn die Zahl der Schmerzpatienten im Bereich der Cranio-Mandibulären  und Cranio-Cervicalen Dysfunktionen in den letzen Jahren eklatant zugenommen hat, so können doch viele Menschen ihre Dysharmonien ein Leben lang kompensieren. Wenn aber ein körperliches oder seelisches Trauma, eine schwere Krankheit oder eine andere Belastung  hinzukommt, kann „das Fass zum Überlaufen gebracht werden“. Der kompensierte Zustand geht über in einen dekompensierten Zustand. Das Schmerzgeschehen nimmt einen oft dramatischen Verlauf, wenn es nicht gelingt, Teile des Fasses wieder zu leeren, oder es soweit zu „reparieren“, dass es nicht mehr so schnell überläuft.

Auffällig ist, dass sich unter den Patienten mit Cranio-Mandibulären Dysfunktionen viele finden, die in der Vergangenheit ein Unfalltrauma erlitten haben. Vor diesem Ereignis bestand Beschwerdefreiheit. Unfälle, bei denen der Kopf hohen Beschleunigungswerten ausgesetzt ist, stellen eine erhebliche Belastung für den gesamten Organismus dar. Besonders schwer betroffen sind Kopf, Gehirn, Nervensystem, HWS-Bereich, sowie Kopf- und Kiefergelenke. Schäden begrenzen sich hier nicht nur auf ossäre Strukturen, sondern schließen auch muskukäre und ligamentäre Verletzungen ein, die bei Röntgenuntersuchungen nicht erkannt werden können. Es kommt zu reflektorischen Reaktionsketten, um die verletzten Strukturen zu entlasten und zu schüzten, zur Muskelverspannung, Schonhaltung, etc.. Schwache, bzw, vorgeschädigte Strukturen werden bei solchen Prozessen schnell überlastet. Bei Schleudertraumen, die meist die obere HWS, aber auch die Kiefergelenke selbst traumatisieren, kommt es dabei besonders häufig zu Erscheinungen aus dem Formenkreis der CMD. Der obere Anteil des lateralen Pterigoidmuskels, der am discus des Kiefergelenkes ansetzt, kann bei einer spastischen Verkürzung Traktion auf die Gelenkscheibe nach vorne ausüben und kann sie nicht mehr los lassen, solange es nicht gelingt, diesen Spasmus aufzulösen.

Es kommt, da die Muskulatur auf Grund der Spasmen unphysiologisch arbeiten muss, sowohl zu Verschiebungen im Kiefergelenk, als auch beim ersten Halswirbel (Atlas). Dieser wird über die Muskelketten der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur in eine pathologische Position gebracht, was sich auf die gesamte Körperstatik auswirken kann.

Im Zusammenspiel mit der häufig auch recht komplizierten Symptomatik der Schleudertrauma-Patienten kommen so nicht selten auch Fehldiagnosen mit folgenschwerem Potential zustande. Bei der Patientin in Abb.1, 2 war zum Beispiel die Diagnose einer rechtsseitigen Masseterhypertrophie gestellt worden, mit der therapeutischen Empfehlung von lokalen Curare-Injektionen zur Rückbildung des Muskels.

Eine einfache Haltungsanalyse mit dem HeadLines Vermessungsgerät (siehe www.mediplus.org) zeigte deutlich eine Seitrotation des Schädels mit den blauen Koordinatenlinien auf der HWS (gelbe Koordinaten). 

Das Kernspintomogramm zeigt einen recht ähnlichen Querschnitt des oberflächlichen Massetermuskels auf beiden Seiten (Abb. 3, 4), die hervortretende Wange ist lediglich durch die pathologische Kopfstellung verursacht!

Die Patientin befand sich auf der Beifahrerseite, als ihr Fahrzeug von einem Verkehrsteilnehmer, der die Vorfahrt missachtete vorne rechts gerammt wurde. Sie kollidierte während der Beschleunigung mit der rechten Kopfseite mit dem Wagendach über der rechten Tür, wodurch es zu einem ligamentären Trauma kam, mit der resultierenden Muskelverspannung, die letzten Endes auch die Kieferbewegung beeinträchtigte (Abb. 5).

Die Aufzeichnung der Kieferbewegung der Patientin zeigt ein deutliches dyskinetisches Verhalten bei der Öffnung und Schließung, bei dem durch den Verlust des harmonischen Zusammenspieles der beteiligten Strukturen eine geradelinige und gleichförmige Bewegung des Unterkiefers nicht mehr möglich ist.

Die nachfolgenden Abbildungen 6 und 7 zeigen die Wechselwirkungen von Fehlstellungen im Kiefer- und Körperbereich . Sie sind dem Buch "Der etwas andere Kopf- und Gesichtsschmerz" (ISBN 3-00-008243-3) entnommen.

Beschwerden, die nach einem Schleudertrauma auf die Schädigung der Kiefergelenke zurückzuführen sind, werden oft erst Wochen, Monate oder gar Jahre nach dem Ereignis bemerkt. Das akute Beschwerdebild steht zunächst im Vordergrund und verdeckt andere, vorerst nicht so imposante Probleme. Gesichts-, Kiefergelenk-, ungeklärte Zahnschmerzen, Spannungen in der Kiefermuskulatur, Schmerzen beim Kauen, Abweichung bei der Mundöffnung, eingeschränkte Mundöffnung und vieles andere mehr werden oft erst lange nach dem akuten Ereignis registriert. Selbst wenn der Bereich der Kiefergelenke bei dem Schleudertrauma primär nicht geschädigt wurde, was ungewöhnlich ist, denn auch der Unterkiefer führt bei einem Beschleunigungstrauma eine Schleuderbewegung durch, so erfolgt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine sekundäre Schädigung über die Störungen, die sich auf Grund des Traumas im HWS-Bereich entwickelt haben. Diese craniocervicalen Dysfunktionen bestehen bei Schleudertraumapatienten oft sehr lange, bei manchen sogar ein Leben lang.

Eigene elektromygraphische Untersuchungen der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur bei 21 Patienten mit craniomandibulären und craniocervicalen Dysfunktionen zeigen ebenfalls die Wechselwirkung des craniomandibulären- und craniocervicalen Bereiches (Diagram 1). Bei allen 21 Patienten wurde die Spannung der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur nach folgenden Kriterien untersucht:

a)    Ausgangswerte vor der Therapie (rote Säule).
b)    Nach Therapie der Kopfgelenke alleine (hellgraue Säule).
c)    Nach Therapie der Kopfgelenke und zusätzlicher niedrigfrequenter TENS-Therapie der Kaumuskulatur (dunkelgraue Säule).
d)    Normwerte (grüne Säule).

Das vorab Geschilderte zeigt die enge reflektorische Wechselbeziehung zwischen den Störungen, die im Bereich der Kiefer- und Kopfgelenke und der Halswirbelsäule stattfinden. In der Tat können solche Störungen vorerst „stumm“ verlaufen. Nicht jedes Unfallgeschehen muss sofort durch dramatische Schmerzsymptome imponieren. Sehr häufig hört man Patienten auf die Frage nach durchlebten Unfällen, auch Unfälle im Sinne eines klassischen Schleudertraumas, berichten, dass zum Glück nichts passiert sei. Damit meinen sie, keine, für sie sichtbaren, Verletzungen. Sie konnten noch aussteigen, sich bewegen, hatten ein normales Bewusstsein, usw.. Die z.B. hintergründig aufgetretenen Nacken- und Schulterschmerzen werden häufig verdrängt ob des Glückes, dass „nichts passiert ist“. Eine Cranio-Mandibuläre Dysfunktionen tritt oft erst Monate bis Jahre nach solchen Traumen auf. Besonders dann, wenn sie sich nicht primär über das Trauma, sondern sekundär über eine, durch das Unfallgeschehen erworbene, craniocervicale Dysfunktionen, entwickelt hat.

Zum einen sollten daher Fragen nach Unfalltraumata in keinem Anamnesebogen für CMD-Patienten fehlen, zum anderen empfiehlt sich, besonders bei der Behandlung therapieresistenter Beschwerden, die in Folge eines Schleudertraumas aufgetreten sind, die Konsultation bei einem in CMD, bzw. neuromuskulärer Dysfunktion versiertem Zahnarzt.

Ein Beispiel aus der Praxis, Patientin EA

Nach einem Autounfall im April 1996 traten Beschwerden in beiden Kiefergelenken, Schmerzen an allen Zähnen, Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen, Tinnitus, Beschwerden in den Ohren, Schwindel, Schluckbeschwerden, Nacken-, Schulter-, Hüft-, Knie- und Beinprobleme auf. Der ganze Wangenbereich war sehr schmerzhaft, ebenfalls die Augenregion. Vor dem Unfall lagen keinerlei körperliche Beschwerden vor, auch nicht im Sinne einer craniomandibulären Dysfunktion.

Im April 1999 wurde eine Stabilisierungsoperation des HWS-Bereiches durchgeführt (transarticuläre Plattenverschraubung C1/C2 und Einsatz von Eigenknochen bei C0/C1/C2). Ein Jahr später erfolgte wegen einer Schraubenlockerung eine Nachoperation (s. Abb. 8).

Zu Zeitpunkt der Untersuchung im Oktober 2000 zeigte sich das Bild einer ausgeprägten craniomandibulären Dysfunktion mit starken Schmerzen im Kiefer- und Gesichtsbereich. Die Abbildungen 9-10 zeigen die Mundsituation und die Körperhaltung von Frau EA.

Im Elektromyogramm der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur zeigten sich hohe Spannungen dieser Muskelgruppen, die sich nach niedrigfrequenter TENS-Therapie  der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur deutlich beruhigt haben (Abb. 11 a, b).

Die neuromuskulär ausgerichtete Kieferzuordnung nach niedrigfrequenter TENS-Therapie zeigt, dass der muskulär entspannte Unterkiefer deutlich weiter vorne den Oberkiefer treffen möchte (Abb. 13, a, b). In der gewohnheitsmäßigen Schlussbisslage also der Unterkiefer zu weit retral angesiedelt ist (Abb. 12 a, b). Die Modellanalyse stimmt mit der Bewegungsaufzeichnung des Unterkiefers nach niedrigfrequenter TENS-Therapie der Kaumuskulatur überein (Abb. 14).

Frau EA wurde im November 2000  in der neuromuskulär ermittelten Position mit einer Aufbissschiene im Unterkiefer versorgt. Parallel dazu leitete sie selbst umfangreiche interdisziplinäre Behandlungen der zusätzlichen körperlichen Probleme ein. Zwei Monate nach Eingliederung der Schiene hatten sich Kiefergelenk-, Gesichts-, Zahn- und Kopfschmerzen deutlich gebessert. Wiederum einige Monate später auch die Beschwerden im Ohr, den Augen und im Nacken. Die zusätzlich eingeleiteten manualtherapeutischen Maßnahmen hatten sehr viel zur Schmerzerleichterung beigetragen. Wenn sich über diese Maßnahmen oder auch durch Abnutzung der Schiene die Kieferzuordnung verändert hatte, kehrte das Schmerzgeschehen zurück und Neueinstellungen der Schienenkaufläche mussten vorgenommen werden.  Auf Grund der Schwere des Krankheitsbildes dauerte es sehr lange, eine stabile Schienenposition zu erreichen. Zum augenblicklichen Zeitpunkt sind ¼ bis halbjährliche Kontrollen ausreichend. Im Juli 2002 wurde für die Nacht anstelle der Aufbissschiene in der gleichen Kieferposition eine Schnarcherschiene wie in Abb. 13 eingegliedert. Die Analyse im Schlaflabor hatte primäres Schnarchen mit leichtem obstruktivem Schlafapnoesyndrom ergeben. Der Gedanke dabei war nicht nur das Freihalten der Luftwege, sondern auch die Entlastung des HWS-Bereiches durch die Stabilisierung des Unterkiefers über die Schnarcherschiene (Abb. 15 a, b). Das Erhoffte war eingetreten. Frau EA fühlte sich morgens ausgeruht, war tagsüber leistungsfähiger und fühlte sich auch im HWS-Bereich morgens wohl.

Wie im ICCMO-Ratgeber „Der etwas andere Kopfschmerz“ beschrieben, finden sich im Formenkreis der Cranio-Mandibulären Dysfunktion die verschiedensten Beschwerden wieder, die man zunächst womöglich gar nicht mit einer Entgleisung der Funktion des Kausystems in Verbindung bringen würde. Eine enge Verflechtung der Funktion der Kopf- und Nackenmuskulatur, und somit auch der entsprechenden Symptome, wird hier immer wieder deutlich.

Die Auslöser für eine solche CMD können vielfältig sein. In diesem Artikel sollte spezifisch auf ein Unfalltrauma als möglichen Auslöser aufmerksam gemacht werden, und auch darauf, dass man bei der Behandlung der CMD gut daran tut, HWS Traumata mit zu erfassen und gegebenenfalls auch einer Therapie zuzuführen. Wie an den beiden Fallbeispielen gezeigt, kann sonst nicht nur ein Therapieerfolg verwehrt bleiben, sondern es kann auch zu schwerwiegenden Fehldiagnosen mit folgenschweren Fehltherapien kommen.

Weiterführende Literatur zum Thema

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