B. Losert-Bruggner - Master  im  International College  of  Cranio-Mandibular Orthopedics
M. Hülse - Univ.Prof., Leiter der Abteilung für Neurootologie, Universitätsklinikum Mannheim

Herr H. wurde von seinem HNO-Arzt wegen Schwindel in die Zahnarztpraxis verwiesen. HNO-ärztlicherseits war ein Zusammenhang zwischen den Schwindelbeschwerden und einer craniocervicalen Dysfunktionen (CCD) festgestellt worden. Wegen der vermuteten  Wechselwirkung mit einer bestehenden craniomandibulären Dysfunktionen (CMD) bat der HNO-Arzt um zahnfachärztliche Mitbehandlung der CMD/CCD. Bei dem Patienten war erstmals im Sommer 2002 ein Drehschwindel nach Ausfall des linken Gleichgewicht-sorganes aufgetreten. Nach Abklingen der Akutsymptomatik innerhalb von 3 Wochen blieb der Ausfall ca. 10 Monate lang subjektiv beschwerdefrei, der Gleichgewichtsausfall war voll kompensiert. Im Juni 2003 trat erneut eine Schwindelsymptomatik auf. Bei jeder Bewegung wurde ein Schwankschwindel und Unsicherheitsgefühl massiv verstärkt. Eine normale Lebensführung und Nachgehen seiner beruflichen Tätigkeit war unmöglich ge-worden. Das 2002 ausgefallene linke Gleichgewichtsorgan  hatte sich zwar etwas erholt, es bestand jedoch noch eine deutliche Untererregbarkeit.

Die Kernspintomographische Untersuchung des Schädels und des Halses zeigten keine pathologischen Befunde, ebenso fielen die angiographischen und neurologischen Unter-suchungen regelrecht aus. Bei der Untersuchung des peripheren Gleichgewichtsorganes zeigte sich in der thermischen Prüfung eine rechts/links Differenz von 32,6 % zu Gunsten des rechten Labyrinthes. Bei der kalorischen Untersuchung zeigte sich also eine patho-logische Untererregbarkeit des linken Labyrinthes (rechts/links Differenzen > 20% gelten als pathologisch, s. Abb.1).

Nach dem Ergebnis der Drehprüfung (postrotatorische Nystagmusreaktion) zeigte sich eine seitengleiche Reaktion (rechts/links Differenz < 5 %). Dies bedeutet, dass vom zent-ralen Vestibularorgan eine vollständige Kompensation der noch nachweisbaren periphe-ren Gleichgewichtsstörung erfolgt war. Trotz dieser nachgewiesenen Kompensation be-stand eine erhebliche subjektive Beschwerdesymptomatik. Die häufigste Ursache einer subjektiven Schwindelsymptomatik bei kompensierter peripherer Gleichgewichtsstörung stellt die funktionelle Kopfgelenkstörung und/oder Kiefergelenkstörung dar.

Neben dem Hauptproblem Schwindel belasteten ihn Beschwerden im Nacken, den Schultern, leichter, beidseitiger Tinnitus und Knirsch- und Pressverhalten. Darüber hin-aus bestanden deutliche Konzentrationsstörungen.

Anamnestisch ließen sich keine Schleudertraumen erfragen. Allerdings erhielt Herr H. im Oktober 2001 unvermittelt einen Faustschlag auf das Kinn.

Ärzteodyssee:

  • Juni 2002: Akuter Drehschwindel
  • 10 Tg MaioClinik Berlin: Diagnose Ausfall li Labyrinth, Bandscheibenvorfall HWS. Angiographie: o.B.; mehrere CT und MRT Schädel und HWS-Lumbalpunktion: keine multiple Sklerose
  • 18.06.03 akuter Lagerungsschwindel. Diagnose: Dekompensierter Gleichge-wichtsausfall
  • 23.06.03 HNO Achern: starke subjektive Schwindelbeschwerden, aber kein Nystagmus objektivierbar.
  • 26.06.-29.06.03 stationär wegen Schwindel mit anhaltender Übelkeit  und Unsicherheit beim Gehen. Ein Nystagmus war wiederum nicht nachweis-bar.
  • 02.07.03 HNO Aschaffenburg: weiterhin Schwindelbeschwerden ohne Nystagmus.
  • 03.07.03 Internist: alles o.B.
  • 04.07.03 Offenburg MRT Schädel: o.B.
  • 04.07.03 Neurologie Lahr: alles o.B.
  • 07.07.03 starke Übelkeit, Schwindel
  • 06.08.03 HNO Aschaffenburg: alles o.B.
  • 08.08.03 Ostheopathie Bobenheim: 4 Tage beschwerdefrei

Bei der Erstvorstellung in der HNO-Klinik Mannheim im September 2003 gab der Patient einen permanenten, latenten Schwindel mit Unsicherheitsgefühl und Schwankschwindel an, der bei Lagerungswechsel verstärkt wurde. Zusätzlich wurde ca. alle drei Tage eine Verstärkung der Schwindelbeschwerden über mehrere Stunden beklagt. Außerdem wur-den über „intellektuelle Beeinträchtigung“ und Konzentrationsschwierigkeit geklagt.

Die erste manualtherapeutische Behandlung der Kopfgelenke in Verbindung mit einer Dauerakupunkturnadel am Ohr (Gumbiller Punkt, s. Abb.2) durch seinen HNO-Arzt, am 30.09.03, konnte eine deutliche Besserung der Schwindelsymptomatik erreichen. 10 Ta-ge später, am Morgen vor der zweiten Therapiesitzung hatte sich die Nadel gelöst, was sofort wieder zu einem Schwindelrezidiv geführt hatte. Nach erneuter manueller Therapie und Applikation der Ohrdauernadel verschwand der Schwindel wieder.

Zahnärztliche Funktionsuntersuchung (10.10.2003)

Bei der Inspektion der Kiefer zeigten sich ein leichten Tiefbiss (Shimbashi-Dimension 15 mm), Engstände der Unterkieferfrontzähnen, Schmerzfacetten und Gingivarezessionen (Abb. 3, 4a, 4b).

Palpationsempfindlichkeit der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur. Dezente Kiefergelenkge-räusche. Beidseitige anteriore Diskusverlagerung ohne Einschränkung der Mundöffnung. Die Applied Kinesiologie weist auf Störungen in beiden Kiefer- und Kopfgelenken hin. Nach Therapie der Kopfgelenke, Ohrakupunktur und niedrigfrequenter TENS-Therapie der Kaumuskulatur fiel die Applied Kinesiologie regelrecht unauffällig aus.

Offensichtliche körperliche Haltungsstörungen, die zu dem Schmerzgeschehen beitra-gen, u. a.  Kopfvorhaltung, tiefe Schulter rechts und linkes Auge höher (Abb. 5). Funktio-nelle Beinlängendifferenz, die nach Therapie der Kopfgelenke nicht mehr nachweisbar war. Der Hüftabduktionstest nach Patrick-Kubis in der Modifikation nach MARX (sog. Priener Abduktionstest) war mit einem Defizit von rechts 35°, links 40° nicht frei. Nach Therapie der Kopfgelenke normalisierte sich der Test rechts 20°, links 10°. Nach einigen Minuten Zähneklappern war die Hüftbeweglichkeit wieder um 30/40 verschlechtert.. Nach anschließender Ohrakupunktur normalisierte sich die Hüftbeweglichkeit, ebenso nach niedrigfrequenter TENS-Therapie der Kaumuskulatur.

Das Elektromyogramm der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur einen Tag nach Therapie der Kopfgelenke (Abb.6) zeigt noch eine leichte Erhöhung der einzelnen Muskelgruppen, die, mit Ausnahme der Trapezmuskeln, durch niedrigfrequente TENS-Therapie der Kaumus-kulatur weiter beruhigt werden konnten (Abb. 7). Es wurde eine Bissnahme durchgeführt und 14 Tage später eine entsprechende Aufbissschienentherapie eingeleitet. Abb. 8 zeigt die habituelle und Abb. 9 die neuromuskulär entspannte Kieferposition von Herrn H.. Die Computeraufzeichnung der neuromuskulär entspannten Bewegungsbahn ist in Abb. 10 dargestellt und deckt sich mit den Ergebnissen der Modellanalyse in Abb. 9.

Ebenfalls ein deutlicher Hinweis auf die unphysiologisch ausgerichtete, habituelle Kiefer-zuordnung gibt die Aufzeichnung der Kaubewegung in der sagittalen und frontalen Ebe-ne. Ein gut definiertes Kaufeld würde in beiden Ebenen spitz aufeinander zulaufen. In Abb. 11 ist das Kaufeld dargestellt. Es sind deutlich die breitgezogenen Spitzen zu sehen.

Die Aufbissschienentherapie wurde am 04.11.2003 eingegliedert. Schon kurze Zeit nach kombinierter Schienentherapie und manualtherapeutischen Maßnahmen hatte sich das Beschwerdebild deutlich gebessert und es war wieder eine normale Lebensführung mög-lich, die früheren sportlichen Aktivitäten konnten wieder aufgenommen werden. 14 Wo-chen nach Aufbissschienentherapie trat Schwindel nur noch ganz selten und Tinnitus gar nicht mehr auf. Die Beschwerden im Nacken und den Schultern hatten sich gebessert. Die letzte Befragung fand im Dez. 2004 statt. Es war kein Schwindel- und kein Beschwerderezidiv mehr aufgetreten.

Abschließende Bemerkung

Eine periphere Gleichgewichtsstörung  wird bei Patienten, die jünger als 50 – 60 Jahre sind, in aller Regel innerhalb von wenigen Monaten kompensiert,  so dass eine vollkom-mene Beschwerdefreiheit erreicht wird. Diese zentrale Kompensation kann nur erreicht werden, wenn die übrigen im zentralen Vestibularissystem zusammen laufenden Informa-tionen aus dem optischen und somatosensiblen, propriozeptiven Bereich nicht gestört sind (Hülse et al 2005). Eine funktionelle Kopfgelenksstörung beeinflusst massiv den Afferen-zeinstrom zum vestibulären Kerngebiet aus dem Propriozeptorensystem im Kopfgelenks-bereich, so dass eine kompensierte periphere Gleichgewichtsstörung wieder dekompen-siert. Für den Zahnarzt sind die Kenntnisse dieser Zusammenhänge notwendig, weil auch eine diskrete CMD eine Kopfgelenksblockierung hervorrufen und so zu einer Dekompen-sation des Gleichgewichtsausfalles führen kann. Die Angabe von subjektiven Schwindel-beschwerden nach einer Zahnbehandlung müssen immer ernst genommen werden, vor allem weil eine Behandlung der CMD sehr schnell wieder eine Beschwerdefreiheit errei-chen kann.

Literatur:

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  • Hülse M, Losert-Bruggner B (2002)Der Einfluß der Kopfgelenke und / oder der Kiefergelenke auf die Hüftab-duktion. Man Med Osteopath. Med 40:
  • Hülse M, Losert-Bruggner B (2003) Die Bedeutung elektromyographischer Messungen in der Diagnostik und Therapie von craniomandibulären Dysfunktionen. Z. f. Physiotherapeuten 55: 230-234
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Literatur aus dem Internet